Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 學(xué)生姓名:（填空題）
Q3. 班級（請?zhí)顚憽?020汽修2班”）（填空題）
Q4. 現(xiàn)居住所在地（省市區(qū)）（填空題）
Q5. 體溫（單選）（單選題）
正常37.3℃以下
低熱37.3－37.9℃
中熱38－39℃
高熱39℃以上
Q6. 目前身體狀況（多選）（多選題）
1.正常
2.有感冒癥狀:乏力、頭痛、發(fā)燒等
3.憋喘、呼吸急促
4.惡心、嘔吐、腹瀉
5.咳嗽和胸悶
Q7. 本人及家庭成員是否到過境外（含港澳臺）或疫情高風(fēng)險（新疆烏魯木齊天山區(qū)、沙依巴克區(qū)）地區(qū)？（單選）（單選題）
是
否
Q8. 本人及家庭成員最近14天，是否前往中風(fēng)險地區(qū)（廣東省汕尾市陸豐市南塘鎮(zhèn)、新疆烏魯木齊市屯河區(qū)、新市區(qū)、水磨溝區(qū)）？（單選）（單選題）
是
否
Q9. 粵康碼（請上傳圖片）：（填空題）
Q10. 最近14天，是否接觸疑似或確診病例？是否接觸過境外（含港澳臺）或疫情高風(fēng)險地區(qū)的人員？（單選）（單選題）
是
否
Q11. 行程卡（請上傳圖片）：（填空題）
Q12. 粵康碼顏色是否綠色？（單選題）
是
否
Q13. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
