Q1. 您目前的年級(jí)是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q3. 經(jīng)濟(jì)收入?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽(單選題)
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q8. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(單選題)
有
無(wú)
Q10. 發(fā)生時(shí)間(單選題)
有
無(wú)
Q11. 是否有出?。▎芜x題)
是
否
Q12. 是否有與來(lái)自烏魯木齊的人員接觸(單選題)
是
否