Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 籍貫（填空題）
Q6. 是否在深圳（單選題）
是
否
Q7. 您今天所在的位置（精確到小區(qū)）（填空題）
Q8. 身體情況（多選題）
良好
乏力
咳嗽
發(fā)熱
頭痛
呼吸困難
其他
Q9. 家人身體狀況（多選題）
良好
乏力
咳嗽
發(fā)熱
頭痛
呼吸困難
其他
Q10. 過(guò)去14天密切接觸觀察對(duì)象（單選題）
是
否
Q11. 過(guò)去14天去過(guò)香港（單選題）
是
否
Q12. 是否居家觀察（單選題）
是
否
Q13. 是否集中觀察（單選題）
是
否
Q14. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q15. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q16. 本人承諾：以上信息真實(shí)有效，未如實(shí)告知將承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任（簽本人姓名）（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
