Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 是否來園（單選題）
是
否
Q6. 缺勤原因（非必答）（單選題）
居家休息
病假
事假
Q7. 幼兒所在地（家庭住址）（填空題）
Q8. 接送幼兒的家長是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀（記錄成人體溫）（填空題）
Q9. 幼兒是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀（記錄幼兒體溫）（填空題）
Q10. 共同居住人是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及共同居住人是否與疑似或確診有接觸史，是否與高危險回京人員有接觸史（單選題）
是
否
Q12. 共同居住人是否有疫情嚴重地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q13. 共同居住人是否出京、出境（單選題）
是
否
Q14. 如共同居住人出京，請寫明出京地及返京日期（非必答）（填空題）
Q15. 填寫人（單選題）
幼兒媽媽
幼兒爸爸
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
