Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)（單選題）

Q3. 您的收入情況是（）（單選題）

Q4. 胸脅腹背：(胸脅腹)悶脹痛、背-酸 、刺、痛（可多選）（多選題）

• 正常

• 有腰酸背痛

• 有胸脅脹痛

• 腰部無(wú)力，腰部怕涼

Q5. 疲勞狀態(tài)：輕、中、重、無(wú)法忍受（多選）（多選題）

• 精神狀態(tài)不錯(cuò)，沒(méi)有疲勞感

• 有輕微的疲勞感

• 容易乏力，疲勞

• 乏力疲勞感明顯，完全不想動(dòng)

Q6. 睡眠質(zhì)量：夢(mèng)多-惡、善；易醒、難眠、不眠 （可多選）（多選題）

• 睡眠質(zhì)量好，一覺(jué)到天亮

• 入睡困難，很久才能睡著

• 易醒，睡不踏實(shí)

• 多夢(mèng)

Q7. 大小便狀態(tài):量：多-少；頻次:多-少；顏色：便秘、稀、軟便（多選）（多選題）

• 大小便正常

• 大便干結(jié)，容易便秘

• 大便不成形，容易稀溏

• 小便次數(shù)多，容易尿頻

• 小便黃

Q8. 出汗情況：自汗、大汗、盜汗；溫度:涼-熱 （可多選）（多選題）

• 正常

• 自汗，很容易出汗

• 大汗，汗如雨下

• 盜汗，夜間不自覺(jué)出汗

• 出汗后感覺(jué)汗是涼的

• 出汗后感覺(jué)汗是熱的

Q9. 女性月經(jīng)：經(jīng)期: 量: 色: 白帶色: （可多選）（多選題）

• 正常

• 例假容易提前

• 例假容易推后

• 量多

• 量少

• 顏色暗紅，有血塊

• 顏色暗紅，無(wú)血塊

• 白帶多，偏黃

Q10. 陽(yáng)痿、早泄、陽(yáng)亢、少-無(wú)欲（多選題）

• 正常

• 有陽(yáng)痿早泄現(xiàn)象

• 陽(yáng)亢，容易亢奮，房事頻繁

• 房事很少，沒(méi)有性欲

Q11. 工作環(huán)境；家庭環(huán)境（可多選）（多選題）

• 工作壓力不大，家庭和諧

• 工作壓力大

• 工作環(huán)境嘈雜

• 家庭不和諧，家庭壓力大

Q12. 其他病史（高血壓/糖尿病/頸椎病/中耳炎等）（多選）（多選題）

• 都沒(méi)有

• 有高血壓

• 有糖尿病

• 有頸椎病

• 有中耳炎

• 有鼓膜穿孔

• 其他