Q1. 婚姻情況?(單選題)
Q2. 您的年級(jí)?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名(填空題)
Q4. 日常監(jiān)護(hù)人姓名(父母,爺爺,親戚等,請(qǐng)正確填寫(xiě)真實(shí)姓名,不要填成父母、爺爺奶奶)(填空題)
Q5. 目前居住地(省,市,縣,鎮(zhèn),村,社,門(mén)牌號(hào))(填空題)
Q6. 是否在重點(diǎn)疫區(qū)及在哪個(gè)重點(diǎn)疫區(qū)(單選題)
湖北
廣東
江蘇
浙江
重慶
北京
無(wú)
Q7. 本人及密切接觸者是否接觸疫區(qū)人員(單選題)
是
否
Q8. 是否為確診(或醫(yī)學(xué)隔離、居家觀察)人員(單選題)
是
否
Q9. 今日體溫(℃)(填空題)
Q10. 本人及一起居住人員是否有發(fā)熱、干咳、乏力癥狀(單選題)
是
否
Q11. 本人及一起居住人員14日內(nèi)是否有疫區(qū)接觸史(單選題)
是
否
Q12. 目前是否居家未外出(單選題)
是
否
Q13. 今日活動(dòng)軌跡(如果選擇外出,請(qǐng)說(shuō)明外出原因時(shí)間及地點(diǎn),如果選擇其他請(qǐng)說(shuō)明具體情況)(單選題)
在家
外出
其他
Q14. 其他需要說(shuō)明的情況:(填空題)
Q15. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)