Q1. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q2. 您的家庭背景?(單選題)
Q3. 班級(jí)(單選題)
小班
中班
大班
教職工
Q4. 體溫是否正常(上午、下午都要填)(多選題)
上午正常
上午有發(fā)燒
下午正常
下午有發(fā)燒
Q5. 有無(wú)咳嗽(單選題)
正常
異常
Q6. 有無(wú)其他不適(單選題)
正常
異常
Q7. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
是
否
Q8. 請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址 (第7題選擇“是”的要填寫,選“否”不用填)(填空題)
Q9. 發(fā)生時(shí)間 (第7題選“是”的要填寫,選“否”不用填)(填空題)
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
是
否
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 (第10題選“是”的要填寫,選“否”不用填)(填空題)
Q12. 發(fā)生時(shí)間 (第10題選“是”的要填寫,選“否”不用填)(填空題)
Q13. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q14. 接觸的時(shí)間 (第13題選“是”的填寫,選“否”不用填)(填空題)
Q15. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)