Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 婚姻情況？（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q6. 學(xué)生戶籍地（省、地市）（填空題）
Q7. 學(xué)生的所在地有無變動？（單選題）
有
無
Q8. 學(xué)生今天人在哪里？（省、地市）（填空題）
Q9. 學(xué)生有無被集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
有
無
Q10. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q11. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q13. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 是否與確診病例或疑似病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q16. 其他需要說明的問題。（有，如實填寫；沒有，填“無”）（填空題）
Q17. 是否與境外返溫人員（留學(xué)生）有接觸（單選題）
是
否
