Q1. 您的教育程度？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 班級（單選題）
小小班
小班
中班
大班
Q7. 人員類別（學(xué)生/教職工）（單選題）
教職工
學(xué)生
Q8. 您的體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q9. 您有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 您有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 您的周圍人群（含小區(qū)）2人或小區(qū)以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 您的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有
無
Q13. 您是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q14. 3月1日前是否返溫（針對不在溫幼兒及教職工）（填空題）
Q15. 您的地理位置：（填空題）
