Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 昨日下午腋溫（℃）（單選題）
≤37.2℃
＞37.2℃
Q6. 今晨腋溫（℃）（單選題）
≤37.2℃
＞37.2℃
Q7. 有無發(fā)熱或呼吸道癥狀（單選題）
無
有
Q8. 14天內(nèi)是否到過疫情中高風(fēng)險地區(qū)（單選題）
無
有
Q9. 14天內(nèi)有無接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者（單選題）
無
有
Q10. 14天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史（單選題）
無
有
Q11. 有無聚集性發(fā)病（單選題）
無
有
Q12. 14天內(nèi)有無新型冠狀病毒感染者接觸史（新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者）（單選題）
無
有
Q13. 14天內(nèi)是否接觸過境外來華人士，或自港澳臺歸來人士（單選題）
無
有
Q14. 如有，請?zhí)顚戵w溫或癥狀（填空題）
Q15. 您的家屬及密切接觸者有無上述相關(guān)癥狀或流行病學(xué)史（單選題）
無
有
Q16. 如有家屬及密切接觸者有上述相關(guān)癥狀或流行病學(xué)史，請?zhí)顚懢唧w情況（填空題）
