Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您的姓名？（填空題）
Q4. 您今日所處位置（多選題）
校內(nèi)
校外
Q5. 具體位置？（填空題）
Q6. 您今日所測體溫？（填空題）
Q7. 14日內(nèi)您本人、一起居住的家屬或同居者，以及您校內(nèi)房居住的非本校人員是否到過或途徑北京市、四川省雅安市和其他高風(fēng)險地區(qū)？（多選題）
是
否
Q8. 您本人有無接觸確診或疑似病例史(是，否)？（多選題）
是
否
Q9. 您本人一起居住的家屬或同居者人數(shù)？（填空題）
Q10. 您一起居住的家屬或同居者今日是否有咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)?（填空題）
Q11. 您的校內(nèi)房居住情況?（多選題）
無校內(nèi)住房
自住
親屬居住
校內(nèi)職工租住或借住
非本校人員租住或借住
Q12. 您校內(nèi)房居住的非本校人員人數(shù)？（填空題）
Q13. 您校內(nèi)房居住的非本校人員今日是否有發(fā)熱、咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)？（填空題）
Q14. 您本人今日是否有咳嗽、頭疼、流涕、乏力、腹瀉或其它身體不適癥狀(是，否，具體癥狀)（填空題）
Q15. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
