Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 今天早上體溫是否正常？（單選題）
是
否，未就醫(yī)
否，已就醫(yī)，請將醫(yī)院名稱、醫(yī)生如何診斷填于此處
Q6. 今天晚上體溫是否正常？（單選題）
是
否，未就醫(yī)
否，已就醫(yī)，請將醫(yī)院名稱、醫(yī)生如何診斷填于此處
Q7. 今天早上有無咳嗽？（單選題）
有，未就醫(yī)
有，已就醫(yī)，請將醫(yī)院名稱、醫(yī)生如何診斷填于此處
無
Q8. 今天晚上有無咳嗽？（單選題）
有，未就醫(yī)
有，已就醫(yī)，請將醫(yī)院名稱、醫(yī)生如何診斷填于此處
無
Q9. 有無其它不適？（單選題）
有，請具體說明
無
Q10. 今天你是否在溫州？（單選題）
是
否
Q11. 如有不適，是否就醫(yī)，醫(yī)生如何診斷？（單選題）
已確診新型冠狀病毒感染
疑似新型冠狀病毒感染
現(xiàn)在為居家隔離狀態(tài)
現(xiàn)在為集中隔離狀態(tài)
在家觀察未就醫(yī)
均無
Q12. 返回學(xué)校前14天，你是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是，請將具體情況填于此處
否
Q13. 返回學(xué)校前14天，你是否接觸過確診或疑似病人？（單選題）
是，請將具體情況填于此處
否
Q14. 返回學(xué)校前14天，你周圍人群中（含居住小區(qū)）有2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有，請將小區(qū)詳細地址及發(fā)生時間填于此處
無
Q15. 返回學(xué)校前14天，你的家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有，請將患者姓名、與申報人關(guān)系及診斷情況、發(fā)生時間、接觸時間填于此處
無
Q16. 返回幼兒園前14天，你和你的家人是否有與境外返溫的人員接觸？（單選題）
是，請將該人員與你是何關(guān)系、何時何地返溫、是否密切接觸填于此處
否
Q17. 家長和孩子5月30日之后是否有去過北京或與北京來溫的人有接觸？（單選題）
是，請詳細說明_
否
