Q1. 您的年級？（單選題）

Q2. 您家庭背景？（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 學生姓名：（填空題）

Q5. 幼兒早上體溫（單選題）

• 正常

• 異常

Q6. 幼兒晚上體溫（單選題）

• 正常

• 異常

Q7. 有無其它不適，和其他就診情況？（單選題）

• 有(請?zhí)顚懖贿m的原因或就診醫(yī)院診斷結果)

• 沒有

Q8. 幼兒今天的“健康碼”為（單選題）

• 紅色

• 黃色

• 綠色

Q9. 今日父母健康碼顏色。（單選題）

• 綠色

• 紅色

• 黃色

Q10. 今日孩子與父母隔離方式？（單選題）

• 集中隔離(近期國外歸來都要集中隔離)

• 居家醫(yī)學隔離(每日體溫上報社區(qū))

• 自行居家隔離(外地回溫選此)

• 無需隔離(憑綠碼可自由通行)

Q11. 家人或者同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀者？（單選題）

• 是(請詳細寫明放心時間，患者姓名與申報人員的關系及診治的情況)

• 否

Q12. 周圍人群中(含住宅小區(qū)）是否有兩人或多人以上出現(xiàn)發(fā)熱。干咳等癥狀，或者接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）

• 是(請詳細寫明發(fā)現(xiàn)的時間，具體地址）)

• 否

Q13. 有無突發(fā)疫情(指有疑似或確診病例）？如有突發(fā)疫情，請第一時間與老師聯(lián)系。（單選題）

• 有(請備注說明幼兒姓名，具體地址及發(fā)生時間。)

• 無

Q14. 近期是否有與北京返溫人員接觸.(如有，請馬上將健康信息上報班級老師處）有(接觸人員，以及具體時間）無（單選題）

• 有(接觸人員以及具體時間）。

• 無

Q15. 根據(jù)鹿防辦(2020）102號文件_“家長要依法履行監(jiān)護責任，不串門不，不聚集，不聚眾。照看子女盡量減少外出活動。不參加聚集性活動，關心子女身體健康狀況。每天早晚兩次檢測孩子體溫，并如實向幼兒園報告學生身體鍵康狀況?！保▎芜x題）

• 已讀知曉，一定履行好自己的職責。

• 不知曉。

Q16. 近期不要離溫，離溫后再回溫，需要再重新隔離14天。（單選題）

• 收到，一定做到

• 不知道

Q17. 近期家中直系親屬有無出差到市外，有請寫明出差地點，出行方式.（單選題）

• 有

• 無

Q18. 本人鄭重承擔情況屬實（單選題）

• 承諾

• 不承諾

Q19. 承諾人(含承諾人手機號）（填空題）

Q20. 備注（填空題）