Q1. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 你是（單選題）
Q4. 是否確診病例？（單選題）
是
否
Q5. 今日上午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫數(shù)值）
Q6. 今日晚上體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫數(shù)值）
Q7. 有無咳嗽：（單選題）
有
無
Q8. 有無其它不適？（單選題）
有（如有不適請具體說明）
無
Q9. 目前狀態(tài)：（單選題）
正常
醫(yī)學(xué)集中隔離
居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次量體溫）（請?zhí)顚懠彝サ刂罚?/p>
Q10. 幼兒姓名：（填空題）
Q11. 是否疑似病例？（單選題）
是
否
Q12. 是否到過湖北省有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是
否
Q13. 曾接觸過來自湖北省有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q14. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
是（請?zhí)顚懺敿?xì)地址）
否
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有（請詳細(xì)描述患者姓名，與幼兒關(guān)系以及診治情況）
無
Q16. 您的地理位置：（填空題）
Q17. 本人鄭重承諾以上情況屬實（單選題）
承諾
不承諾
