Q1. 您的實足年齡是：（單選題）

Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）

Q3. 類別（單選題）

• 學(xué)生

Q4. 姓名（單選題）

• 李承霄

• 張悠然

• 錢璟晨

• 周子墨

• 鄭祺

• 楊景文

• 沈熙哲

• 孫雨晨

• 譚凌希

• 譚凌寒

• 李瑾汐

• 許婉鈺

• 張清雅

• 方翊珺

• 李卿源

• 劉芷欣

• 錢丁山

• 萬奇駿

• 范藝昕

• 倪皓軒

• 劉琪鑰

• 王奕涵

• 蘇彥毅

• 劉尚澤

• 徐敬軒

• 萬語晨

• 劉瀟然

• 史竟然

• 甄文昊

• 何奕凡

Q5. 風(fēng)險級別（單選題）

• 高風(fēng)險

• 中風(fēng)險

• 低風(fēng)險

Q6. 今日體溫(腋下溫度)（填空題）

Q7. 曾經(jīng)被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）

• 是

• 否

Q8. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q9. 當(dāng)日有武漢和境外高風(fēng)險地區(qū)旅居史（境外包括港澳臺地區(qū)）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q11. 旅居史詳情:當(dāng)日有出合肥市以外地區(qū)旅居史請?zhí)顚?，中、高風(fēng)險者及健康碼為紅色者必填，無出合肥市及綠碼者填“無”（何時從何地返回何處）（填空題）

Q12. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）

• 是

• 否

Q13. 處理方式（多選題）

• 正常

• 居家隔離

• 集中隔離

• 醫(yī)學(xué)隔離

• 自行就醫(yī)

• 學(xué)校送醫(yī)

• 住院治療

Q14. 備注（體溫或身體異常者需說明情況，隔離者須注明隔離起止時間，或填寫“無”）（填空題）

Q15. 聯(lián)系方式（填空題）