Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的月經(jīng)濟(jì)收入？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 請(qǐng)?zhí)顚懮鲜銮闆r發(fā)生的時(shí)間（填空題）
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請(qǐng)說明）
無
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 請(qǐng)?zhí)顚懗霈F(xiàn)上述情況的詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 家人或同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
有
無
Q12. 如有上述情況，請(qǐng)?zhí)顚懟颊咝彰?、與申報(bào)人的關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 上述情況發(fā)生的時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸？（單選題）
是
否
Q15. 上述情況發(fā)生時(shí)的接觸時(shí)間（填空題）
Q16. 是否與北京返溫人員有接觸。（單選題）
是
否
