Q1. 家庭月收入(單選題)
Q2. 工作年限(單選題)
Q3. 您在職的職位是:(單選題)
Q4. 學(xué)生本人是否在溫州?(單選題)
是
否
Q5. 早上體溫是否正常?(單選題)
是
否
Q6. ?下午體溫是否正常?(單選題)
是
否
Q7. 是否咳嗽?(單選題)
是
否
Q8. 有無(wú)其他不適?(單選題)
有
無(wú)
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q10. 第8題有,請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址,時(shí)間(填空題)
Q11. 家人/同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?(單選題)
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q13. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q14. 是否與確診病例接觸?(單選題)
是
否
Q15. 接觸的時(shí)間(填空題)