Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 您家庭背景？（單選題）

Q3. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 幼兒所在班級是什么？（XX班）（填空題）

Q6. 請問幼兒所在位置是哪里？（填寫精確到小區(qū)，如：江蘇昆山XX小區(qū)）（填空題）

Q7. 幼兒體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請?jiān)敿?xì)填寫情況）（填空題）

Q8. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無超過37.3度？身體有無不適？（如有異常請?jiān)敿?xì)填寫情況）（填空題）

Q9. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無中高危地區(qū)（北京市）旅居史？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過來自中高危地區(qū)（北京市）旅居史人員？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從境外回國或來華？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過回國或來華的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 請問幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無接觸確診者或疑似感染者？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 請問幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）

• 隔離（居家貼封條強(qiáng)制隔離，集中隔離等）

• 居家觀察（從蘇州以外地區(qū)返昆，自行居家觀察未滿14天）

• 其他

Q15. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人（不含幼兒）？如果是合租的，統(tǒng)計(jì)屋內(nèi)所有人員數(shù)量，請?zhí)顚懓⒗當(dāng)?shù)字。（填空題）

Q16. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼幾人（含幼兒）？（填空題）

Q17. 與幼兒一起生活的家庭成員誰沒有申請?zhí)K城碼？為什么？（填空題）