Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 單位屬于（單選題）
衛(wèi)健委
教育局
民政局
Q5. 出生日期:（填空題）
Q6. 常住地屬于:（單選題）
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
Q7. 接種新冠疫苗種類 （可多選）（多選題）
滅活疫苗（科興）
滅火疫苗（國藥）
重組亞單位疫苗
腺病毒載體疫苗
mRNA
其他疫苗
Q8. 最后一次新冠疫苗接種時(shí)間距今:?（單選題）
<3個(gè)月
3-6月
≥6月
Q9. 住院日期（填空題）
Q10. 最近接種流感疫苗日期:（填空題）
Q11. 感染日期：（填空題）
Q12. 判斷感染的依據(jù)（多選）:（多選題）
核酸檢測(cè)
抗原自行檢測(cè)
自我陽性判斷（周邊同事或家人陽性后，自覺出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等兩項(xiàng)癥狀）
Q13. 本次陽性期間出現(xiàn)的癥狀（多選題）
發(fā)熱
頭痛
頭暈
咽痛
胸痛
腰痛
肌肉酸痛
骨或關(guān)節(jié)痛
干咳
咳痰
鼻噻
流涕
惡心/納差
嘔吐
腹瀉
味覺減退
嗅覺減退
結(jié)膜炎
其他_______
Q14. 恢復(fù)時(shí)間:從陽性或出現(xiàn)癥狀至自我感覺明顯好轉(zhuǎn)，癥狀基本消失（單選題）
1-3天
4-5天
6-7天
8-10天
>10天
Q15. 核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間:（單選題）
5天以內(nèi)
6-7天
8-10天
>10天
未測(cè)
Q16. 是否就診：（單選題）
是，就診次數(shù)____
否
Q17. 是否住院:?（單選題）
是
否
Q18. 流感疫苗接種史:是否接種過流感疫苗: （若選否跳至13題）（單選題）
是
否
Q19. 2住院天數(shù)（填空題）
Q20. 是否重癥:（單選題）
是
否
Q21. 1 重癥日期（填空題）
Q22. 2 重癥天數(shù)（填空題）
Q23. 陽性后情況（多選）（多選題）
日?；顒?dòng)不受限
日?；顒?dòng)受限
住院不輸氧
住院輸氧
住院高流量輸氧
住院插管
機(jī)械呼吸或器官支持
Q24. 1高血壓?（多選題）
收縮壓140-159mmHg，
舒張壓90-99mmHg
收縮壓160-179mmHg，
舒張壓100-109mmHg
收縮壓≥180mmHg，
舒張壓≥110mmHg
Q25. 2高血壓已明確診斷多少年（填空題）
Q26. 3 糖尿病已明確診斷多少年（填空題）
Q27. 既往史 25.1抽煙情況（單選題）
①目前吸煙
②既往吸煙，現(xiàn)已戒煙
③不吸煙
Q28. 1-1 吸煙起始時(shí)間為______ 年（例如:1987年）（填空題）
Q29. 1-2 若現(xiàn)已戒煙，戒煙時(shí)間為_______年（例如：1987年）（填空題）
Q30. 1-3 您吸煙的頻率大致為?（單選題）
①≥20支/天
②10~20支/天
③5~10支/天
④≤5支/天
Q31. 喝酒情況（若選“3”，跳至25項(xiàng)藥物史部分）（單選題）
①目前飲酒
②既往飲酒，現(xiàn)已戒酒
③不飲酒
Q32. 2-1 飲酒起始時(shí)間為_____年（例如：1987年）（填空題）
Q33. 2-2 若現(xiàn)已戒酒，戒酒起始時(shí)間為______年（例如：1987年）（填空題）
Q34. 2-3 您主要飲用下列哪種酒（單選）?（單選題）
①白酒
②黃酒
③紅酒
④啤酒
Q35. 2-4 您飲酒的頻率大致為?（單選題）
①≥14次/周
②7~13次/周
③3~6次/周
④≤1次/周
Q36. 藥物史 26.1 您是否長期使用某種藥物?（單選題）
①是
②否
Q37. 2藥物服用種類（多選題）
鎮(zhèn)靜安眠類
降血壓類
降血糖類
激素類
抗結(jié)核類
抗腫瘤類
抗病毒類
其他
Q38. 3用藥持續(xù)時(shí)間（填空題）
