Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 身高（cm)（填空題）
Q5. 體重（kg/公斤）（填空題）
Q6. 您平時(shí)是否有飲酒的習(xí)慣（白酒一次超過(guò)一兩或啤酒一次超過(guò)200毫升，每周超過(guò)兩次，連續(xù)6個(gè)月）（單選題）
有
無(wú)
Q7. 您平時(shí)是否有吸煙的習(xí)慣（每日吸煙1支以上，連續(xù)吸煙大于6個(gè)月，或者累計(jì)吸煙150支）？（單選題）
有
無(wú)
Q8. 您是否接種過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q9. 接種疫苗針次（單選題）
1針
2針
3針
3針以上
不清楚
Q10. 最后一劑疫苗距您感染新冠病毒，或至今（對(duì)于未感染者）的時(shí)間是多久（單選題）
超過(guò)一年
超過(guò)半年
超過(guò)三個(gè)月
一到三個(gè)月
一個(gè)月內(nèi)
不清楚
Q11. 您是否已經(jīng)感染新冠病毒（單選題）
是
否
Q12. 若有接觸，接觸患者的具體情況（單選題）
遠(yuǎn)距離接觸
親密接觸
共乘車輛、飛機(jī)、船舶等
母-嬰接觸
Q13. 是否為聚集性（家庭或其他）發(fā)?。▎芜x題）
是
否
Q14. 您在新冠感染期間是否有以下癥狀或表現(xiàn)（多選題）
全身癥狀
耳鼻咽喉部位癥狀
呼吸道和胸部癥狀
消化系統(tǒng)癥狀
眼部癥狀
認(rèn)知功能損害
精神心理癥狀
其他癥狀
無(wú)特別癥狀
Q15. 您在感染期間有下列哪些全身癥狀（多選題）
疲勞/乏力
頭暈
頭痛
肌肉痛
關(guān)節(jié)痛
肌痙攣
Q16. 您在感染期間有下列哪些耳鼻咽喉癥狀（多選題）
鼻塞
流涕
打噴嚏
聲音嘶啞
咽干
咽癢
咽痛
嗅覺(jué)減退、異?；騿适?/p>
味覺(jué)減退、異?；騿适?/p>
Q17. 您在新冠感染期間有下列哪些呼吸道和胸部癥狀（多選題）
咳嗽
發(fā)燒
咳痰
胸痛
胸悶
喘息/氣促
呼吸困難
咳血/咯血
心悸
Q18. 您在感染期間有下列哪些眼部癥狀（多選題）
眼癢
眼痛
眼異物感
流淚
眼分泌物增多
視物成雙或視物模糊
Q19. 您在感染期間有下列哪些認(rèn)知功能損害（多選題）
記憶力下降
注意力下降
思維遲緩或貧乏
思維混亂或困惑
交流或言語(yǔ)困難
意識(shí)障礙
Q20. 您在感染期間有下列哪些精神心理癥狀（多選題）
入睡困難、夜間多次醒來(lái)或早醒
焦慮情緒
抑郁情緒
恐懼情緒
Q21. 您在感染期間有下列哪些其他癥狀（多選題）
皮疹
失眠
嗜睡
脫發(fā)
昏迷
飲水嗆咳
大小便失禁
走路不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)
癲癇發(fā)作
偏癱或雙下肢無(wú)力
其他（如沒(méi)有涵蓋到的癥狀歡迎您描述補(bǔ)充）
Q22. 頭暈（單選題）
間歇性頭暈
持續(xù)性頭暈
緊張性頭暈
其他（請(qǐng)您描述補(bǔ)充）
Q23. 鼻塞（單選題）
間歇性鼻塞
交替性鼻塞
持續(xù)性鼻塞
單側(cè)性鼻塞
漸進(jìn)性鼻塞
Q24. 您流出鼻涕的性質(zhì)是下列哪一種（單選題）
分泌物稀薄、透明
鼻涕呈黃膿樣
血性鼻涕
Q25. 您一天中咳嗽癥狀出現(xiàn)的時(shí)間（單選題）
全天未定時(shí)
咳嗽癥狀只在白天出現(xiàn)
咳嗽癥狀只在夜間出現(xiàn)
白天咳嗽夜間加重
夜間咳嗽白天加重
Q26. 您在咳嗽時(shí)是否有痰（單選題）
是
否
Q27. 您的痰液是否容易咳出（單選題）
是
否
Q28. 您所咳出的痰液的顏色（單選題）
米湯或白色泡沫狀
白色或黃白色粘痰
黃色伴血絲痰/血痰
以上都不是（請(qǐng)您具體補(bǔ)充描述）
Q29. 您發(fā)熱持續(xù)幾天（單選題）
1天
2天
3天
4天
4天以上
Q30. 您在發(fā)燒期間曾服用過(guò)哪些藥物（多選題）
未服用任何藥物
布洛芬
對(duì)乙酰氨基酚
保泰松
吲哚美辛
小柴胡顆粒
以上都不是（請(qǐng)?zhí)钊胍延眠^(guò)的藥物）
Q31. 胸痛（單選題）
僅咳嗽時(shí)疼
不咳嗽時(shí)也疼
Q32. 胸悶（單選題）
可平臥
不能平臥
Q33. 嘔吐（單選題）
1-2次/天
3-4次/天
4-5次/天
≥5次/天
Q34. 腹瀉（單選題）
稀便，大便次數(shù)≤2次/天
稀便，大便次數(shù)3-5次/天
稀便，大便次數(shù)≥5次/天
水樣便，大便次數(shù)≤2次/天
水樣便，大便次數(shù)3-5次/天
水樣便，大便次數(shù)≥5次/天
Q35. 胃口或食欲改變（單選題）
與平日一致
比平日減少＜50%
比平日減少≥50%
完全不想吃/吃不下
比平日增多
Q36. 眼分泌物（單選題）
泡沫狀分泌物
水樣分泌物
化膿性黃白色分泌物
其他（請(qǐng)您描述補(bǔ)充）
Q37. 失眠時(shí)間（單選題）
不超過(guò)一周
在一星期與三周之間
超過(guò)三周
Q38. 您日常服用以下藥物嗎（多選題）
不服藥
激素類藥物
抗腫瘤藥物
抗排斥類免疫抑制劑（如他克莫司）
免疫增強(qiáng)劑（如匹多莫德、脾氨肽等）
治療風(fēng)濕性疾病的藥物（如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等）
病毒性肝炎治療藥物（如拉米夫定、利托那韋等）
降血壓藥物
降血糖藥物
其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您服用過(guò)的藥物）
Q39. 您在本次感染過(guò)程中的X線胸片或肺部CT結(jié)果為（單選題）
未做
正常
有炎癥
其他（請(qǐng)您補(bǔ)充描述）
Q40. 您是否合并有其他基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）（單選題）
是
否
Q41. 您有以下哪種基礎(chǔ)疾?。ǘ噙x題）
高血壓
糖尿病
冠心病等心血管疾病
過(guò)敏性鼻炎
哮喘
消化性潰瘍
肺結(jié)核
慢性腎功能不全
肝硬化
惡性腫瘤
病情穩(wěn)定的精神疾病患者
做過(guò)支架、搭橋及安裝起搏器等手術(shù)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病
近3年內(nèi)因任何原因住院
其他（請(qǐng)您具體描述補(bǔ)充）
Q42. 您在感染期間服用過(guò)下列哪些藥物？（多選題）
未服用過(guò)任何藥物
連花清瘟
解熱鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）
止咳藥物（如急支糖漿、復(fù)方甘草片等）
祛痰藥物（如氨溴索、羧甲司坦等）
復(fù)方制劑（如復(fù)方氨酚烷胺等）
抗病毒藥物（阿茲夫定）
其他中成藥（如蒲地藍(lán)、板藍(lán)根等）
其他（歡迎您補(bǔ)充填寫(xiě)使用過(guò)的藥品名稱）
Q43. 您現(xiàn)在的身體狀況（單選題）
陽(yáng)
陽(yáng)康
復(fù)陽(yáng)
不清楚
Q44. 您在陽(yáng)康后是否有以下癥狀或表現(xiàn)（多選題）
咳嗽
失眠
疲倦感和虛弱
氣短、胸悶
易出汗
嗅覺(jué)或味覺(jué)障礙
頭痛
流鼻涕
關(guān)節(jié)或肌肉疼痛
心悸、心跳加快
眩暈
注意力難以集中
短期記憶力下降
焦慮/抑郁
其他（歡迎您具體描述補(bǔ)充）
Q45. 如同意后期隨訪調(diào)查，請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式，如不同意，請(qǐng)忽略此項(xiàng)。（填空題）
