Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q2. 您的家庭月收入為?(單選題)
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情況?(單選題)
Q4. 填寫(xiě)日期:(填空題)
Q5. 您的姓名:(填空題)
Q6. 學(xué)號(hào)(填空題)
Q7. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q9. 本人體溫(填空題)
Q10. 家庭成員1(填空題)
Q11. 家庭成員2(填空題)
Q12. 家庭成員3(填空題)
Q13. 家庭成員4(填空題)
Q14. 家庭成員5(填空題)
Q15. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q16. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q17. 本人現(xiàn)住址(填空題)
Q18. 今天居住地與昨天是否有變化?(單選題)
否
是
Q19. 其他需要說(shuō)明的異常情況?(填空題)