Q1. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的年齡在（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 是否有干咳，發(fā)熱，乏力，腹瀉，呼吸困難癥狀（單選題）
是
否
Q8. 同住人員身體健康情況包括核酸，血清抗體，CT檢查（單選題）
健康
篩查
Q9. 是否密接確診，疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 本人及同住人5.30至今是否到過月壇街道，西羅園街道，花鄉(xiāng)地區(qū)，太平橋街道，新村街道，盧溝橋街道，高米店街道，林校路街道，長陽鎮(zhèn)等疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。（單選題）
否
是
Q11. 本人及同住人5.30至今是否到過青島，舒蘭，武漢，境外等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。（單選題）
否
是
Q12. 出行狀態(tài)及乘坐交通工具情況（單選題）
步行
自行車
公交地鐵
自駕車
今日無出行
Q13. 本人及同住人5.30至今是否到過西城區(qū)天陶紅蓮菜市場（單選題）
是
否
