Q1. 婚姻情況？（單選題）
Q2. 您的社會身份是？（單選題）
Q3. 1 您初入門診大廳，護士站立熱情接待（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分）
Q4. 2 接待您的門診護士是否能解決問題?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分）
Q5. 3 在您辦理預(yù)約掛號等業(yè)務(wù)時，護士是否耐心細致?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q6. 4 在您辦理分診取號時，護士是否及時?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分）
Q7. 5 在掛號前是否知曉健康卡使用便捷等優(yōu)點?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分）
Q8. 6 在進行掛號、繳費排隊時，是否有工作人員來告知自動掛號機服務(wù)?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分）
Q9. 7 在進行掛號、繳費時，是采用自動掛號機服務(wù)嗎?（單選題）
是（5分）
有時（3分）
不（1分)
Q10. 8 您等候、就診時，護士是否主動關(guān)心您的病情變化，并作出相應(yīng)的處理?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q11. 9 當您在等候、就診過程中遇到困難時，護士是否及時主動為您提供幫助?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q12. 10 在您就診時能做到診室安靜、整齊、工作有序嗎?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q13. 11 在您就診時診室做到一人一診嗎?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q14. 12 在門診采血等護士技術(shù)操作是否感到滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q15. 13 在門診做檢查護士是否主動關(guān)心、安排并交代相關(guān)注意項?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q16. 14 對本次疾病相關(guān)的防治知識和健康指導(dǎo)?（單選題）
能（5分）
有時能（3分）
不能（1分)
Q17. 15 您對掛號大廳、候診大廳、診室的環(huán)境及清潔衛(wèi)生是否滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q18. 16 您對掛號大廳、候診大廳、診室的設(shè)施是否滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q19. 17 對接待您的護士的服務(wù)是否滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q20. 18 對接待您門診護士的儀表是否滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q21. 19 您門診護理管理的總體印象?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q22. 20 您對我院護理工作是否滿意?（單選題）
滿意 (5分)
較滿意（3分）
不滿意（1分）
Q23. 21 您最滿意的護士（填空題）
Q24. 22 您最不滿意的護士（填空題）
Q25. 23 您對我院護理工作的建議和意見?（填空題）
Q26. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
