Q1. 您的職位：（單選題）

Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）

Q3. 您的職業(yè)？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 觀察酒店名稱（填空題）

Q6. 手機號碼（填空題）

Q7. 您或您的同住人是否新冠核酸檢測陽性？（單選題）

• 是，本人，采樣時間：

• 是，同住人，采樣時間：

• 否

Q8. 是否已轉(zhuǎn)陰？（單選題）

• 是，詳細時間：

• 未（轉(zhuǎn)陰后，需選回上一項，填寫時間）

Q9. 您或您的同住人是否新冠核酸抗原陽性？（單選題）

• 是，本人，采樣時間：

• 是，同住人，采樣時間：

• 否

Q10. 是否已轉(zhuǎn)陰？（單選題）

• 是，詳細時間：

• 未（轉(zhuǎn)陰后，需選回上一項，填寫時間）

Q11. 您或您的共同居住人近7天內(nèi)是否有高風險地區(qū)的旅居史？（單選題）

• 是，具體時間地點

• 否

Q12. 您或您的共同居住人近7天有無接觸過新冠病毒感染者？（單選題）

• 是，具體時間地點

• 否

Q13. 目前是在院值守、居家待崗、還是集中健康觀察？（單選題）

• 在院值守

• 居家待班

• 集中健康觀察

Q14. 所屬項目外包公司（單選題）

• 康寧醫(yī)院醫(yī)療服務項目公司

• 強療所醫(yī)療服務項目公司

• 信息化運維及項目公司

• 護工公司

• 保安公司

• 綠化公司

• 租車公司

• 其他

Q15. 目前您的共同居住人員健康碼顏色：（單選題）

• 綠

• 黃

• 紅

Q16. 鄰居等人員來自哪里？（多選題）

• 一直在廣州

• 廣東省內(nèi)其他地市

• 國內(nèi)其他省市

• 境外回國人員

Q17. 鄰居等人員什么時候來廣州？（填空題）

Q18. 鄰居等人員健康碼情況：（多選題）

• 綠

• 黃

• 紅

Q19. 目前您健康碼顏色：（單選題）

• 綠

• 黃

• 紅

Q20. 有無以下臨床癥狀？（多選題）

• 發(fā)熱

• 干咳

• 乏力

• 嗅覺味覺減退

• 鼻塞

• 流涕

• 咽痛

• 結(jié)膜炎

• 肌痛

• 腹瀉

• 無上述癥狀

Q21. 目前體溫：（單選題）

• ＜37.3℃

• ≥37.3℃（請?zhí)顚懢唧w度數(shù)）

Q22. 居家待崗是否曾與同住家屬親友以外的親人、朋友、鄰居等人員接觸？（單選題）

• 有

• 沒有