Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 請輸入“世紀(jì)半島社區(qū)”（填空題）
Q4. 報(bào)備時(shí)間（填空題）
Q5. 報(bào)備人員姓名（填空題）
Q6. 報(bào)備人員身份證號(hào)（填空題）
Q7. 報(bào)備人員家庭地址（填空題）
Q8. 健康碼狀態(tài)（單選題）
綠碼
紅碼
Q9. 核酸異常/紅碼暴露時(shí)間（填空題）
Q10. 報(bào)備人同住人數(shù)（單選題）
0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人及以上
Q11. 封門狀態(tài)（單選題）
已封門
未封門
Q12. 同住人是否有其他特殊情況（高齡，孕婦，重疾等）（填空題）
Q13. 封門時(shí)間（填空題）
Q14. 自末次暴露后采樣次數(shù)（填空題）
Q15. 醫(yī)生上門采樣核酸次數(shù)（填空題）
Q16. 備注（填空題）
Q17. 聯(lián)系電話（填空題）
