Q1. 學(xué)歷：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 寶貝的姓名：（填空題）
Q4. 班級（單選題）
中一班
中二班
中三班
中四班
中五班
Q5. 孩子今日的體溫檢測（填空題）
Q6. 孩子今天的身體狀況（單選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流涕
疑似新冠病毒肺炎
確診新冠病毒肺炎
均無
Q7. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果等）（填空題）
Q8. 孩子今天的身體狀況（單選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流涕
疑似新冠病毒肺炎
確診新冠病毒肺炎
均無
Q9. 若有，請詳細(xì)說明異常情況（是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果等）（填空題）
Q10. 孩子近兩周的外出情況（單選題）
一直在深圳
一直在深圳市中高風(fēng)險地區(qū)
一直在深圳市外低風(fēng)險地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已經(jīng)回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳市外低風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已經(jīng)回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q11. 與孩子同住的人近兩周的外出情況（單選題）
一直在深圳
一直在深圳市中高風(fēng)險地區(qū)
一直在深圳市外低風(fēng)險地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已經(jīng)回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳市外低風(fēng)險地區(qū)現(xiàn)已經(jīng)回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q12. 孩子今天健康碼顏色？（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 與孩子一起居住的人員今天健康碼顏色？（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q14. 寶貝的外出情況（單選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q15. 與孩子同住的人外出情況（單選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q16. 孩子今天接觸的人員情況（單選題）
接觸過的密接者（已確診陽性）
接觸過密接者（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q17. 與孩子同住人今天接觸的人員情況（單選題）
接觸過的密接者（已確診陽性）
接觸過密接者（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q18. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
