Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 身份證號（填空題）
Q4. 家庭住址（填空題）
Q5. 申請補(bǔ)助原因（單選題）
1.低保戶
2.無經(jīng)濟(jì)來源或低收入者
3.2022年度因aids相關(guān)疾病住院，花費(fèi)巨大
4.殘疾、失能者
5.雙陽家庭（夫妻雙方都是感染者只上報一位）且經(jīng)濟(jì)困難者
6.其他情況
Q6. 銀行卡號（填空題）
Q7. 銀行卡開戶行（填空題）
Q8. 銀行卡開戶名（填空題）
Q9. 您的聯(lián)系方式（填空題）
Q10. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
