Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 您的年齡段？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問你是否近視？（單選題）
近視
不近視
Q4. 請(qǐng)問你什么時(shí)候開始近視的？（單選題）
小學(xué)前
小學(xué)
初中
Q5. 您近視度數(shù)（單選題）
沒有近視
50～200度
200～400度
400～600度
600度以上
Q6. 您主要佩戴何種眼鏡？（單選題）
不戴
框架眼鏡
角膜塑形鏡（OK鏡）
周邊離焦功能性眼鏡（蔡司成長(zhǎng)樂、豪雅新樂學(xué)、全焦鏡片、環(huán)焦鏡片）
隱形眼鏡
Q7. 您對(duì)近視防控有做過哪些措施？（多選題）
佩戴周邊離焦功能性眼鏡
佩戴角膜塑形鏡（OK鏡）
滴低濃度阿托品
增加戶外鍛煉，端正坐姿，控制用眼時(shí)間
定期檢查視力
利用光學(xué)原理使調(diào)節(jié)放松的儀器
口服保健品、食品治療
穴位按摩療法
其他
Q8. 您的采取近視防控手段多長(zhǎng)時(shí)間？（單選題）
半年以內(nèi)
6個(gè)月-一年
一年-二年
二年以上
Q9. 您了解近視防控方法的途徑主要是（單選題）
配眼鏡時(shí)店員介紹
醫(yī)生護(hù)士宣教
老師或者家長(zhǎng)叮囑
宣傳手冊(cè)
學(xué)校宣講
沒有了解過
Q10. 請(qǐng)問您每天能做到連續(xù)學(xué)習(xí)30-40分鐘后到戶外活動(dòng)或者放松遠(yuǎn)眺10分鐘？（單選題）
能
不能
Q11. 您多久去一次醫(yī)院做眼部檢查（單選題）
一月一次
一月至三月一次
三月至六月一次
六月至一年一次
一年以上
Q12. 您選擇近視防控相關(guān)產(chǎn)品主要關(guān)注以下哪些方面？（多選題）
價(jià)格
控制效果
副作用/不良反應(yīng)
監(jiān)管或者獲批情況
使用便捷性
其他
Q13. 在無法增加戶外活動(dòng)，控制用眼時(shí)間的情況下，請(qǐng)問如果您覺得近視能夠預(yù)防或治療，請(qǐng)問哪種方法您覺得最有效？（單選題）
每天做眼保健操，進(jìn)行穴位按摩
滴低濃度阿托品
佩戴角膜塑形鏡（ok鏡）
佩戴周邊離焦功能性眼鏡
其他
Q14. 請(qǐng)問你每天使用手機(jī)、電腦、PAD的總時(shí)間是多少？（單選題）
30分鐘以內(nèi)
1小時(shí)以內(nèi)
1-2小時(shí)
2-3小時(shí)
3小時(shí)以上
Q15. 請(qǐng)問你平時(shí)都什么時(shí)候使用手機(jī)、電腦、PAD？（多選題）
學(xué)校課間休息時(shí)
放學(xué)后的地鐵、公交、私家車內(nèi)
家里明亮的室內(nèi)
光線昏暗的環(huán)境中
陽(yáng)光強(qiáng)烈的室外
Q16. 請(qǐng)問在校是否按時(shí)保質(zhì)的做眼保健操？（單選題）
每天認(rèn)真做眼保健操
大部份時(shí)間認(rèn)真做
作業(yè)太多沒時(shí)間做眼保健操
馬馬虎虎應(yīng)付下
從來不做
Q17. 請(qǐng)問是否做過以下護(hù)眼措施？（單選題）
使用抗疲勞眼藥水
佩戴防藍(lán)光眼鏡
定時(shí)遠(yuǎn)眺
其他
Q18. 請(qǐng)問你目前有哪些不良的用眼習(xí)慣？（多選題）
坐姿不正確
長(zhǎng)時(shí)間使用電子設(shè)備而不休息
在燈光昏暗的環(huán)境下看書或者使用電子設(shè)備
在移動(dòng)的車廂內(nèi)看書或者使用電子設(shè)備
挑食，營(yíng)養(yǎng)不均衡
Q19. 聯(lián)系方式（填空題）
