Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 您的出生年月日是（填空題）
Q5. 您的文化程度是（單選題）
沒上過學
小學
初中
高中、中專、技工學校
大專
本科
研究生
Q6. 近六個月，您的家庭在京常住人口數(shù)（單選題）
1人
2人
3人
4人
5人及以上
Q7. 您是否參加了以下醫(yī)療保險（單選題）
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部醫(yī)保）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合）
公費醫(yī)療
未參加醫(yī)保
其他，是
Q8. 在過去一年里，您認為您的健康狀況是（單選題）
好
比較好
一般
比較差
差
Q9. 兩周內(nèi)，您是否出現(xiàn)了不舒服的情況？（“否”跳轉(zhuǎn)14題）（單選題）
是
否
Q10. 就診的病傷是什么時候開始發(fā)生的？（如若您兩周內(nèi)有多次就診，以最近一次疾病填寫）（單選題）
兩周內(nèi)新發(fā)
急性病兩周前開始發(fā)病
慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)
Q11. 兩周內(nèi)您是否因為病傷來中國航天科工集團七三一醫(yī)院就診，就診的次數(shù)是？（單選題）
沒有（轉(zhuǎn)至13題）
一次
兩次
三次及以上
Q12. 此次就診未選擇中國航天科工集團七三一醫(yī)院的原因是？（可多選）（多選題）
非指定的醫(yī)保定點醫(yī)院
候診時間長
服務(wù)態(tài)度有待提高
科室技術(shù)不行
不了解這所醫(yī)院
設(shè)備條件有限
Q13. 您現(xiàn)在是否患有以下慢性??？（可多選）（多選題）
沒有患過慢性病
高血壓
腦血管疾?。ㄈ缒X血栓）
糖尿病
惡性腫瘤
其他，是
Q14. 最近1年內(nèi)，您是否因為病傷、體檢、分娩等原因住院？（單選題）
沒有（跳過16，17題）
一次
兩次
三次及以上
Q15. 最近一年內(nèi)，您是否有在中國航天科工集團七三一醫(yī)院的住院經(jīng)歷？（單選題）
沒有
1次
2次
3次及以上
Q16. 此次住院未選擇中國航天科工集團七三一醫(yī)院的原因是？（可多選）（多選題）
非指定的醫(yī)保定點醫(yī)院
沒有床位
服務(wù)態(tài)度有待提高
科室技術(shù)不行
不了解這所醫(yī)院
設(shè)備條件有限
Q17. 您是否了解傳染病相關(guān)防治知識？（單選題）
是，一般了解
是，非常了解
否
Q18. 過去一年內(nèi)，您是否患過傳染性疾?。ㄈ缌鞲?、乙肝、肺結(jié)核等）（單選題）
是
否
Q19. 您認為周邊醫(yī)療機構(gòu)是否具備傳染病救治能力？（單選題）
是
否
Q20. 您過往是否撥打過急救電話？（單選題）
是
否
Q21. 您對急救知識是否了解？（如心肺復(fù)蘇術(shù)等）（單選題）
非常了解
比較了解
了解
不了解
非常不了解
Q22. 您更看重院前急救的哪方面功能？（單選題）
反應(yīng)速度
操作技術(shù)
醫(yī)護服務(wù)
輔助人員服務(wù)
Q23. 您是否參加過居住地附近的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)舉辦的健康教育活動。（包括現(xiàn)場宣教和線上形式的宣教活動，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等）（單選題）
是
否
Q24. 您是否參加過中國航天科工集團七三一醫(yī)院及下屬社區(qū)（云崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站））舉辦的健康宣教活動？（單選題）
是
否
Q25. 您是否有高端醫(yī)療/國際醫(yī)療的需求。（高端醫(yī)療/國際醫(yī)療是指為外籍患者、商業(yè)醫(yī)?；颊?、部分自費患者等提供多語種、環(huán)境優(yōu)良、技術(shù)精尖、商業(yè)保險直付、高收費的全方位、人性化服務(wù)，包括但不限于醫(yī)學整形美容、高端體檢（無痛胃腸鏡）、健康管理、口腔正畸、海外就醫(yī)等。）（單選題）
是
否
Q26. 您認為高端醫(yī)療/國際醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該具備那些要素？(多選題)（多選題）
醫(yī)務(wù)人員態(tài)度
患者隱私保護
就診流程快捷、方便
尋求幫助的便捷性及醫(yī)務(wù)人員的快速響應(yīng)
醫(yī)務(wù)人員診療水平高
商保直付
個性化體格檢查
環(huán)境整潔舒適
Q27. 您是否會定期體檢：（單選題）
是
否
Q28. 您會優(yōu)先選擇哪類機構(gòu)進行體檢？（單選題）
公立醫(yī)院體檢中心
民營體檢中心
Q29. 您是否在中國航天科工集團七三一醫(yī)院參加過體檢？（單選題）
是
否
Q30. 您過去一年內(nèi)，是否參加過早癌篩查？ 如果參加過，您參加過多少次？（單選題）
是，（）次
否
Q31. 當您有早癌篩查的需求，您會選擇以下哪類機構(gòu)？（單選題）
公立醫(yī)療機構(gòu)
民營醫(yī)療機構(gòu)
Q32. 您更傾向于選擇以下哪種養(yǎng)老方式？（單選題）
居家養(yǎng)老
社區(qū)養(yǎng)老
機構(gòu)養(yǎng)老
其他
Q33. 您認為智慧醫(yī)院應(yīng)該具備的要素是什么？（多選題）（多選題）
醫(yī)療信息服務(wù)平臺 （在線掛號、線上預(yù)約檢查、支付、查詢等功能）
醫(yī)療過程信息化（電子病歷、電子健康檔案）
醫(yī)療方式無紙化（影像結(jié)果、化驗結(jié)果、護理監(jiān)護與給藥等功能實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)運行）
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（線上問診、在線復(fù)診、下處方）
Q34. 您認為此次就診醫(yī)院的環(huán)境如何？（單選題）
好
一般
差
Q35. 您認為此次就診醫(yī)護人員的態(tài)度如何？（單選題）
好
一般
差
Q36. 您認為此次就診的花費如何？（單選題）
不貴
一般
貴
Q37. 您對此次就診的總體滿意度如何？（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q38. 您認為本區(qū)域的醫(yī)療資源能否滿足您和家人的醫(yī)療服務(wù)需求？（單選題）
完全能
基本能
一般
基本不能
完全不能，因為
Q39. 如果某家醫(yī)院想要建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療中心（包括今后的發(fā)展規(guī)劃等），您有什么建議？（填空題）
Q40. 如果方便，請描述一下您心目中的理想醫(yī)院是什么樣子的：（填空題）
