Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 姓名?性別?年齡 （比如：張三，男，27） ?填寫完整，不然找不到你（填空題）
Q5. 身高，體重多少？（填空題）
Q6. 目前在哪里？ 常住地在哪里（填空題）
Q7. 當(dāng)前身體最不舒服的是什么情況？持續(xù)多久了？（填空題）
Q8. 當(dāng)前怕冷還是怕熱？（多選題）
比較怕冷
比較怕熱
手腳冰冷
無明顯偏向寒熱
冬天怕冷手腳不溫，夏天尚可
其他
Q9. 口干口苦口臭？（多選題）
均無
口干
口苦
口臭
Q10. 有痰嗎？（多選題）
無
痰少
痰多
痰色偏白
痰色偏黃
其他
Q11. 男性請回答：性功能是否有異常？ 有陽萎？有早泄？遺精？腰膝酸軟？記憶力下降？脫發(fā)？有無晨勃？（填空題）
Q12. 吃飯正常嗎？（多選題）
正常
易腹脹
有時反酸
每次吃飯都反酸
打嗝
噯氣
吃不多，沒有胃口
吃得多，且容易餓
其他
Q13. 容易出汗嗎？有沒有感覺乏力？（多選題）
稍微一運動就出汗，汗多
不易出汗
頭面部易出汗
前胸部易出汗
汗出稍感粘稠
汗出水樣狀
出汗正常
其他
覺得很累，乏力
平常不覺得累
Q14. 有沒有咳嗽、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏？鼻炎史？咽炎史？（填空題）
Q15. 有沒有心慌心悸、胸悶（填空題）
Q16. 胃會怕涼嗎？（單選題）
會
不會
吃涼易拉肚子
吃涼易胃脹胃痛
其他
Q17. 小便正常嗎？有熱痛不暢等嗎？（多選題）
小便清色
小便淡黃
小便偏黃
小便次數(shù)多
尿頻尿急尿不盡
有夜尿
夜尿1-2次
夜尿3次以上
其他
Q18. 大便情況（多選題）
大便1日1次
大便1-2日1次
大便2-3日1次
大便成形，條狀，無排便困難
大便成形，但黏馬桶
大便羊屎狀
其他請補充
Q19. 平素體檢有無異常？ 醫(yī)院檢查結(jié)果？（填空題）
Q20. 女性請回答月經(jīng)情況：1、有痛經(jīng)嗎？2、月經(jīng)有血塊嗎？3、月經(jīng)多少天來一次？4、一次持續(xù)多少天？5、月經(jīng)量多/少？6、顏色偏淡/偏紅/偏暗？7、上次月經(jīng)來潮時間？（填空題）
Q21. 睡眠怎么樣？（多選題）
12:00前入睡
12:00后入睡
12:00到2:00入睡
睡眠正常
入睡困難
易醒
睡眠淺
多夢
其他
Q22. 平素脾氣怎么樣？（多選題）
心煩易怒
多思多慮
情緒低落
正常
其他
Q23. 容易疲勞、四肢乏力、頭暈、頭脹、頭痛、眼睛干澀、視物模糊、腰膝酸軟、血壓、血糖、血脂、尿酸？（填空題）
Q24. 身體有無其他疾?。科渌麅?nèi)容補充？（填空題）
