Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 你現在所在的年級？（單選題）
Q3. 您母親的文化程度是？（單選題）
未曾上學
小學
初中
高中
?？?/p>
本科及以上
Q4. 您父親的文化程度是？（單選題）
未曾上學
小學
初中
高中
?？?/p>
本科及以上
Q5. 您是否遭受過語言暴力？（單選題）
經常
偶爾
從不
Q6. 您遭受的語言暴力主要來自？（多選題）
家人/親戚
老師
同學/朋友
Q7. 您是否會對別人使用語言暴力？（單選題）
經常
偶爾
從不
Q8. 當您在社會交往中對別人使用語言暴力后有何反應？（單選題）
內心愉悅
認為理所當然
有點后悔
很愧疚
Q9. 當您在社會交往中，語言暴力發(fā)生在您身上時，您有什么反應？（單選題）
無所謂
有點生氣
很生氣，有回擊的沖動
特別生氣，產生暴力行為
Q10. 您經歷過哪些類型的家庭語言暴力？（多選題）
侮辱諷刺型(例如：你簡直是個廢物/飯桶/白癡！)
貶低壓抑型(例如：你根本不是xxx的料！/這個世界上再也沒有比你還笨的人了！)
威脅恐嚇型(例如：你要是再這樣，我以后再也不管你了！/你給我從這個家里出去！)
抱怨哀求型(例如：求你讓我們省點心好不好？/我求求你別這樣了行不行？)
強迫關懷型(例如：你一定要聽話，必須要這樣做，我們這樣都是為了你好，我們不會害你的。))
帶有性別侮辱的臟話
Q11. 什么情況下，您會遭受到家庭語言暴力？（多選題）
我的確犯了錯誤
我在家與父母頂嘴
我的學習成績不理想
父母一時心情不好，沒控制住情緒
父母當著我的面和別人談論我時過分謙虛
只是生活中的小事，沒有關注具體是什么情況
Q12. 在經歷家庭語言暴力后，您會有什么反應？（多選題）
無所謂
忍氣吞聲
心理崩潰
以暴制暴
離家出走
冷戰(zhàn)
自殘
向他人傾訴
和父母溝通
Q13. 你認為家庭語言暴力會對青少年身心健康產生什么影響？（多選題）
自信心受挫(對自我能力產生懷疑)
安全感受挫(缺乏父母的認同與支持)
社交能力受挫
Q14. 您認為您現在的性格形成是否受到家庭語言環(huán)境的影響？（單選題）
影響特別大
有影響，但是不多
沒有影響
Q15. 你曾對同學或者朋友使用語言暴力嗎？（單選題）
經常
偶爾
從不
Q16. 什么情況下你會對朋友同學使用語言暴力？（多選題）
單純的討厭他(她)
他(她)曾這樣對我
語境下脫口而出
Q17. 您的同學、朋友、舍友是否曾經對您使用過謾罵、詆毀、蔑視、嘲笑、諷刺等語言暴力？（單選題）
經常
偶爾
從不
Q18. 您身邊使用語言暴力的同學、朋友性別多為？（單選題）
男性
女性
Q19. 他們通常會在哪些方面對其他人使用語言暴力？（多選題）
生理方面(例如身體疾病、肥胖等突出的身體特征)
性格方面(例如過于活潑好動或太過沉默等)
學習方面(如成績差等)
家庭方面
Q20. 您經歷過哪些類型的校園語言暴力？（多選題）
嘲諷性型(例如：我奶奶才穿你這種衣服)
貶低壓抑型(例如：你根本不是xxx的料！/這個世界上再也沒有比你還笨的人了！)
威脅恐嚇型(例如：你要是再這樣，我以后再也不管你了！/你給我從這個家里出去！)
抱怨哀求型(例如：求你讓我們省點心好不好？/我求求你別這樣了行不行？)
強迫關懷型(例如：你一定要聽話，必須要這樣做，我們這樣都是為了你好，我們不會害你的。))
帶有性別侮辱的臟話
Q21. 來自同學、朋友、舍友的語言暴力對您造成了什么影響？（多選題）
長時間存在影響，成為心理隱患
討厭這位朋友、同學、舍友(內心)
抵觸、回避與他(她)她的接觸()行為
討厭學校
對上學有恐懼心理
產生報復心理
Q22. 您曾經是否參與過或聽到、看到過校園語言暴力？（單選題）
是
否
Q23. 您曾經看到過或遭受過哪些的校園語言暴力？（多選題）
普通同學之間的校語言暴力
墻壁、課桌、廁所等校園公共設施上的語言暴力
大學生論壇、博客等網絡上的語言暴力
社會人員與學生之間的語言暴力
其他
Q24. 您認為學生間校園語言暴力產生的原因是什么？（多選題）
學生素質低下、心理不健康
不良家庭環(huán)境對學生潛移默化的影響
通過語言暴力釋放壓力
朋友、同學間的勝負欲
其他
Q25. 當你遭遇校園語言暴力時，你想怎么辦？你會怎么辦？（填空題）
Q26. 當你遭受語言暴力時，你希望得到哪些幫助？（填空題）
Q27. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
