Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職位？（單選題）
Q3. 孩子姓名??（填空題）
Q4. 孩子出生日期（填空題）
Q5. 5月30日（含）以來，孩子及共同生活成員身體健康狀況（單選題）
身體健康
發(fā)熱
干咳
Q6. 到校體溫（填空題）
Q7. 與孩子關(guān)系（填空題）
Q8. 到校家長(zhǎng)姓名（填空題）
Q9. 到校家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q10. 近14天內(nèi)，孩子及共同生活成員是否有過離京或返京情況？（單選題）
是
否
Q11. 5月30日（含）以來，孩子及共同生活成員是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)：豐臺(tái)區(qū)西羅園壇街道、花鄉(xiāng)(地區(qū))鄉(xiāng)、西城區(qū)月壇街道、房山區(qū)長(zhǎng)陽鎮(zhèn)等？（單選題）
是
否
Q12. 5月30日（含）以來，孩子及共同生活成員是否與確診病例或上述地點(diǎn)人員有接觸？（單選題）
是
否
Q13. 5月30日（含）以來，孩子及共同生活成員是否與確診病例密切接觸者有接觸？（單選題）
是
否
Q14. 5月30日（含）以來，家長(zhǎng)本人是否去過新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)等高風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)？（單選題）
是
否
Q15. 5月30日（含）以來，孩子及共同生活成員是否到過新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、玉泉東農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)等高風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)？（單選題）
是
否
Q16. 孩子幼兒園所在街鄉(xiāng)（單選題）
常營(yíng)鄉(xiāng)
管莊鄉(xiāng)
其他地區(qū)
Q17. 幼兒園（常營(yíng)鄉(xiāng)）名稱（單選題）
北京市朝陽區(qū)劉詩昆萬象新天幼兒園
北京市朝陽區(qū)北辰福第幼兒園
北京市朝陽區(qū)德愛雙語幼兒園
北京市朝陽區(qū)北方之星民族幼兒園
北京市朝陽區(qū)朝花幼兒園（中弘園）
北京市朝陽區(qū)童星藝術(shù)小規(guī)模幼兒園
北京市朝陽區(qū)朝花幼兒園（常營(yíng)園）
北京市朝陽區(qū)格瑞特雙語幼兒園
北京市朝陽區(qū)麗景幼兒園
北京市忠德雙語幼兒園
Q18. 幼兒園（管莊鄉(xiāng)）名稱（單選題）
中國(guó)航空制造技術(shù)研究院銀夢(mèng)幼兒園
北京市朝陽區(qū)京通幼兒園
中國(guó)建筑材料科學(xué)研究院幼兒園
北京市朝陽區(qū)王子島雙語幼兒園
北京市朝陽區(qū)教育國(guó)資中心幼兒園瑞祥園
北京市朝陽區(qū)紅黃藍(lán)新天地幼兒園
北京市朝陽區(qū)管莊建東苑幼兒園
北京市朝陽區(qū)美真幼兒園
北京市朝陽區(qū)華洋紫竹幼兒園
北京市朝陽區(qū)康泉新城幼兒園
北京市朝陽區(qū)遠(yuǎn)洋星空幼兒園
Q19. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
