Q1. 性別(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)
Q4. 您的姓名: [填空題] *(填空題)
Q5. 身份 [單選題] *(單選題)
學(xué)生
教職工與其他教育相關(guān)人員
Q6. 班級(jí) [單選題] *(大一班)(填空題)
Q7. 家人有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳癥狀? [單選題] *(單選題)
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)咳嗽 [單選題] *(單選題)
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適 [單選題](單選題)
有
無(wú)
Q10. 體溫是否正常 [單選題] *(單選題)
是
否
Q11. 若有,請(qǐng)描述患者的姓名、與您的關(guān)系及診治情況和發(fā)生時(shí)間;若無(wú)請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。 [填空題] *(填空題)
Q12. 是否與確診病例有接觸? [單選題] *(單選題)
有
無(wú)
Q13. 若有,請(qǐng)?zhí)顚懡佑|時(shí)間;若無(wú),請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。 [填空題] *(填空題)