Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 學(xué)生學(xué)號：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有（請說明 ）
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中有肺炎患者的，請?zhí)顚懺敿毜刂罚ㄌ羁疹}）
Q10. 發(fā)生時間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q15. 接觸時間（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
