Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 新生兒住院號（填空題）
Q4. 文化程度（單選題）
高中及以下
大專及本科
研究生及以上
Q5. 懷孕次數(shù)（單選題）
1次
2次
3次及以上
Q6. 有無流產(chǎn)史（單選題）
有
無
Q7. 本次懷孕方式（單選題）
自然懷孕
體外受精
Q8. 本次分娩方式（單選題）
自然分娩
剖腹產(chǎn)
自然分娩轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)
Q9. 本次分娩為（單選題）
單胎
多胎
Q10. 妊娠期并發(fā)癥（多選題）
無
前置胎盤
妊娠合并心臟病
妊娠高血壓綜合征
妊娠合并糖尿病
亞甲減（TSH升高）
宮頸環(huán)扎
胎膜早破
其他
Q11. 出生體重（g)（填空題）
Q12. Apgar評分（填空題）
Q13. APGAR（填空題）
Q14. APGAR（填空題）
Q15. 住院時間（填空題）
Q16. 疾病診斷（多選題）
無
急性呼吸窘迫綜合癥
先心病
支氣管肺發(fā)育不良
其他
Q17. 住院期間嚴(yán)重并發(fā)癥（填空題）
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
