Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒所在班級（填空題）
Q5. 幼兒體溫（填空題）
Q6. 幼兒當日健康狀況（填寫：健康；咳嗽；發(fā)熱；腹瀉等）（填空題）
Q7. 幼兒及共同生活的家庭成員當日是否返京（或返境？）人員？返京（境）人員是？返京地區(qū)（）返境國家（）（單選題）
是
否
Q8. 幼兒及共同生活的家庭成員當日是否出京或出境？出京（境）人員？出京（境）地點？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒及共同生活家庭成員在近14天內是否去過六大農貿市場（1、北京新發(fā)地批發(fā)市場 2、京深海鮮批發(fā)市場 3、順鑫石門批發(fā)市場 4、懷柔區(qū)萬星農副市場 5、平谷區(qū)東寺渠農副產品市場 6、朝陽區(qū)松榆東里市場。）（單選題）
是
否
Q10. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否確診新冠病例（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否集中醫(yī)學隔離（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及共同居住家庭成員當日是否居家觀察（單選題）
是
否
Q13. 幼兒核酸檢測情況（報送6月17日0時以后的情況）（單選題）
當日未檢測
當日已檢測，檢測結果陰性
當日已檢測，檢測結果陽性
當日已檢測，檢測結果待出
Q14. 您的建議？（填空題）
