Q1. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q2. 您家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日辦公情況（單選題）
到部上班
居家辦公
Q6. 本人和共同居住人本日體溫情況（單選題）
發(fā)熱（腋下體溫大于等于37.3℃）
不發(fā)熱
Q7. 發(fā)熱后是否前往醫(yī)院就診（單選題）
是
否
Q8. 其他需要說明的情況（填空題）
Q9. 本日接觸四類人員情況（多選題）
接觸過確診的新冠肺炎患者
接觸過疑似的新冠肺炎患者
接觸過無法明確排除新冠肺炎可能的發(fā)熱患者
接觸過確診患者的密切接觸者
無
Q10. 今日本人或共同居住者是否從境內中高風險地區(qū)來京或境外返回，或曾接觸過從境內中高風險地區(qū)來京或境外返回人員（單選題）
是
否
Q11. 有無新增本人或共同居住者曾前往新發(fā)地、玉泉東、天陶紅蓮（以北京市公布的疫情相關場所為準）情況（單選題）
是
否
Q12. 所居住小區(qū)本日是否有確診、疑似病例發(fā)生或被全封閉管理，或存在居住地區(qū)被列為高風險地區(qū)的情況（單選題）
是
否
