Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q3. 您的年齡（單選題）
Q4. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q5. 基本信息：（多項填空題）
兒童姓名：
登記號：
家長聯(lián)系電話：
Q6. 填寫日期：（填空題）
Q7. 生產高危因素（多選題）
無
臀位
產鉗助產
頭盆不稱
羊水過少
羊水過多
Q8. 兒童出生日期：（填空題）
Q9. 是否雙胎（多選題）
否
雙胎之大嬰
雙胎之小嬰
Q10. 新生兒并發(fā)癥（可多選）（多選題）
無
頭顱血腫
新生兒肺炎
新生兒敗血癥
動脈導管未閉
新生兒呼吸窘迫綜合征
新生兒貧血
顱骨畸形
腦積水
顱縫早閉
新生兒黃疸
新生兒窒息
顱內出血
其它
Q11. 是否入住新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）：（單選題）
是
否
Q12. 家庭是否變換睡覺姿勢：（單選題）
是
否
Q13. 孩子睡覺姿勢：（多選題）
主要平臥
左右側臥
俯臥
身體平躺頭轉向一側
Q14. 發(fā)現(xiàn)頭型異常的方式：（單選題）
家人觀察發(fā)現(xiàn)
兒保老師發(fā)現(xiàn)
門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)
阿姨保姆發(fā)現(xiàn)
Q15. 家長自覺孩子頭型：（單選題）
明顯異常
異常
輕度異常
基本正常
正常
Q16. 家長對頭型關注：（單選題）
高度關注
關注
無關注
Q17. 聽力篩查：（單選題）
否
是
Q18. 兒童發(fā)育評估（0—2.6歲）BSID：（單選題）
否
是：最近一次檢查一個月內
是：最近一次檢查兩個月內
是：最近一次檢查三個月內
是：最近一次檢查時間超過三個月
Q19. 兒?？埔粴q以內20項神經運動檢查表：（單選題）
否
是：最近一次檢查時間一個月內
是：最近一次檢查時間兩個月內
是：最近一次檢查時間三個月內
最近一次檢查時間超過三個月
Q20. 高危兒運動能力測試（Gms）：（單選題）
否
是：最近一次檢查一個月內
是：最近一次檢查兩個月內
是：最近一次檢查三個月內
是：最近一次檢查時間超過三個月
Q21. 眼底篩查：（單選題）
否
是
Q22. 其他輔助檢查（可多選）：（多選題）
核磁共振（MRI）
視頻腦電圖
視覺誘發(fā)電位
聽覺誘發(fā)電位
Q23. 家庭康復干預主要渠道：（單選題）
華西二院家庭康復指導
兒保老師指導
月嫂阿姨
抖音
小紅書
知乎
百度
早教機構
其他
Q24. 希望家庭康復指導：（單選題）
演示+文字
演示+文字+圖片
演示+視頻
演示+視頻+文字
Q25. 主要照顧寶寶的人員（多選題）
媽媽
爸爸
奶奶/外婆
爺爺/外公
保姆阿姨
其他
Q26. 家長的文化程度（單選題）
小學及以下
初中
高中/中專
本科/大專
碩士及以上
Q27. 父母頭型（單選題）
正常
斜頭
短頭
不對稱短頭
舟狀頭
小頭畸形
方顱
其他
Q28. 本次懷孕為：（單選題）
計劃懷孕
意外懷孕
順其自然
輔助受孕（試管嬰兒）
其它
Q29. 總的懷孕次數(shù)（包括這次）（填空題）
Q30. 本次是生育：（單選題）
第一胎
第二胎
第三胎及以上
Q31. 妊娠并發(fā)癥（可多選）（多選題）
無
妊娠高血壓
妊娠性糖尿病
胎膜早破
胎盤早剝
臍帶異常
宮內窘迫
甲狀腺功能減退
Q32. 分娩方式是：（單選題）
順產（陰道分娩）
剖腹產
