Q1. 您所在的年級(jí)(單選題)
Q2. 您家庭背景?(單選題)
Q3. 您本身的薪資水平?(單選題)
Q4. 幼兒姓名:(填空題)
Q5. 所在班級(jí)(單選題)
1班
2班
3班
4班
5班
Q6. 上午體溫是否正常?(單選題)
正常
異常
Q7. 下午體溫是否正常(單選題)
正常
異常
Q8. 有無咳嗽?(單選題)
有
無
Q9. 有無其他不適(單選題)
有(請(qǐng)說明)
無
Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無
Q11. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)
有
無
Q12. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q13. 您的地理位置:(填空題)