Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 戶籍地址（身份證地址）（填空題）
Q7. 身詳細居住地址（實際居住地或長期居住地）（填空題）
Q8. 從何地來（返）蓉—XX省XX市XX區(qū)（縣）（填空題）
Q9. 來（返）蓉事由—培訓/開會（填空題）
Q10. 報到時間（填空題）
Q11. 近14日是否有病例密切接觸史（單選題）
是
否
Q12. 近14日旅居史—國內(nèi)近期中高風險地區(qū)（單選題）
是
否
Q13. 近14日旅居史—市外其他近期非中高風險區(qū)域（單選題）
是
否
Q14. 是否有發(fā)熱（大于或等于37.3攝氏度）、干咳、乏力等癥狀（單選題）
是
否
Q15. 近一個月內(nèi)是否有境外旅居史（單選題）
是
否
Q16. 四川天府健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q17. 排查日期（填寫日期）（填空題）
