Q1. 年齡段：（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 您在所在社區(qū)居住的時(shí)間（單選題）
A 1年以下
B 1-3年
C 4-6年
D 6年以上
Q5. 您認(rèn)為在社區(qū)居民的眾多需求當(dāng)中，排在前三位的是？（多選題）
A.就業(yè)咨詢
B.貧困救助
C.家政服務(wù)
D.安全
E.環(huán)境整潔
F.社區(qū)醫(yī)療
G.文化活動
H.體育健身
Q6. 當(dāng)前您希望社區(qū)在哪些方面提供幫助和服務(wù)？（多選題）
A.幫困助殘等社區(qū)公益服務(wù)
B.便民利民服務(wù)
C.調(diào)解家庭、鄰里糾紛
D.豐富精神活動
E.物業(yè)服務(wù)
F.其他
Q7. 您的平均月收入(不含五險(xiǎn)一金)（單選題）
A 3000元及以下
B 3001-5000元
C 5001-7000元
D 7000元以上
Q8. 相較于十年前您家的人均純收入有變化嗎？（單選題）
沒有
幾乎沒有變化
變化很大
Q9. 您覺得您所在社區(qū)的居民經(jīng)濟(jì)狀況較之十年前怎樣（單選題）
有很大改善
有所改善
沒有明顯變化
不如過去
Q10. 您所住的小區(qū)有無社區(qū)醫(yī)院?（單選題）
A.有
B.無
Q11. 您信任社區(qū)醫(yī)院嗎？（單選題）
A.很信任，生病一般先去社區(qū)醫(yī)院
B.一般，小病一般去社區(qū)醫(yī)院
C.不信任，生病一般都去大醫(yī)院
Q12. 您覺得，就個(gè)人而言，您可能是因?yàn)槭裁催x擇社區(qū)醫(yī)院：（多選題）
離家近，距離短
收費(fèi)低，更便宜
社區(qū)醫(yī)院用時(shí)少，大醫(yī)院患者太多
社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生更了解我的生活環(huán)境與生活狀況
遇到一些慢性病需要長時(shí)間調(diào)養(yǎng)
需要進(jìn)行護(hù)理、保健
其他
Q13. 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療亟待改善的方面有：（多選題）
提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平
增加社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量，使就醫(yī)更方便
改善醫(yī)療環(huán)境
改善醫(yī)療設(shè)備情況
擴(kuò)大宣傳的力度，讓更多的居民了解社區(qū)醫(yī)療
重視特色服務(wù)（護(hù)理、預(yù)防等）
其他
Q14. 您參加過以下哪些形式的社區(qū)教育（多選題）
社區(qū)專題講座培訓(xùn)
社區(qū)課程
社區(qū)文藝表演活動
社區(qū)體育競技活動
社區(qū)學(xué)習(xí)興趣小組活動
特色文化學(xué)習(xí)
無
其他
Q15. 您認(rèn)為社區(qū)教育給您帶來的改變是（多選題）
提高知識水平
培養(yǎng)興趣愛好
增加就業(yè)技能
增強(qiáng)鄰里交往
促進(jìn)社區(qū)融合和社區(qū)交往
沒有變化
其他
Q16. 目前的社區(qū)教育能否滿足您的學(xué)習(xí)需求（單選題）
完全滿足
比較滿足
不能滿足
Q17. 您覺得當(dāng)前娛樂設(shè)施能夠滿足社區(qū)居民的需要嗎（單選題）
設(shè)施、服務(wù)配備到位，能夠很好地滿足居民需要
有一定的設(shè)施，基本滿足
休閑娛樂設(shè)施缺乏，不能滿足
Q18. 您所在社區(qū)現(xiàn)有的娛樂設(shè)施和文化組織（多選題）
文化休閑廣場
健身設(shè)施
圖書室
報(bào)紙宣傳欄
綜合性多功能活動室
體育運(yùn)動場所
戲曲音樂團(tuán)體
詩書畫社
無
其他
Q19. 您認(rèn)為身邊的文娛場所/設(shè)施應(yīng)該改進(jìn)的地方有哪些?（多選題）
增加數(shù)量，擴(kuò)大覆蓋面
提高質(zhì)量與服務(wù)，增強(qiáng)受眾體驗(yàn)
基于居民收入水平，滿足群眾基本文娛需求
增加娛樂活動種類與形式，滿足更高需求
無
其他
Q20. 您所在小區(qū)哪些方面是您覺得滿意的？（多選題）
A.綠化環(huán)境
B.衛(wèi)生狀況
C.社區(qū)周邊基礎(chǔ)設(shè)施
D.社區(qū)安全問題
E.社區(qū)文化
F.其他
Q21. 您認(rèn)為您所在社區(qū)目前還存在哪些問題?（多選題）
A.小區(qū)環(huán)境較差
B.社區(qū)活動過于單一
C.亂停亂放
D.社區(qū)周邊便民設(shè)施不健全
E.存在社區(qū)安全隱患
F.醫(yī)療設(shè)施不完善
G.其他
