Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 團支部（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 目前所在地（填寫到村/小區(qū)/社區(qū)）（填空題）
Q7. 第二天預(yù)計地址（如果不變請寫不變，變化寫明新地址）（填空題）
Q8. 過去14天是否同前14日天內(nèi)從湖北（特別是武漢）歸來人員有過密切接觸（填空題）
Q9. 是否有發(fā)熱（填空題）
Q10. 本人是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（填空題）
Q11. 密切接觸者是否有輕度咳嗽、乏力、腹瀉、呼吸不暢等情況（填空題）
Q12. 當(dāng)日活動情況與地點（居家填居家，外出填具體地點和活動軌跡）（填空題）
Q13. 早間體溫（填空題）
Q14. 午間體溫（填空題）
Q15. 20天內(nèi)是否去過國外（填空題）
Q16. 如去過請寫清往返時間（填空題）
Q17. 如去過請寫清所到地址（填空題）
Q18. 20天內(nèi)是否密切接觸自國外返回人員（填空題）
Q19. 如接觸過請寫清接觸地點和時間（填空題）
