Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是?(單選題)
Q2. 您的年級(jí)是(單選題)
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您婚姻狀況?(單選題)
Q4. 您所在的班級(jí):(填空題)
Q5. 您的姓名:(填空題)
Q6. 身體有無(wú)異常(單選題)
無(wú)
有
Q7. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明:(填空題)
Q8. 14天內(nèi)有無(wú)接觸過(guò)新冠肺炎病例,疑是病例或無(wú)癥狀病例(單選題)
無(wú)
有
Q9. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明:(填空題)
Q10. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明:(填空題)
Q11. 14天內(nèi)有無(wú)境外旅居史(單選題)
無(wú)
有
Q12. 14天內(nèi)有無(wú)湖北接觸史(單選題)
無(wú)
有
Q13. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明:(填空題)
Q14. 14天內(nèi)有無(wú)到過(guò)疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(含境內(nèi)外)(單選題)
無(wú)
有
Q15. 若有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明:(填空題)
Q16. 請(qǐng)選擇日期:(填空題)