Q1. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況?(單選題)
Q2. 您的實(shí)足年齡是:(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 當(dāng)前實(shí)際所在地:(填空題)
Q5. 近一周內(nèi)地址有無(wú)變動(dòng)?(單選題)
無(wú)
有
Q6. 近期是否有來(lái)自武漢或歸國(guó)人員的親戚來(lái)訪?(單選題)
是
否
Q7. 近期是否有武漢居住史?(單選題)
是
否
Q8. 近期是否有武漢旅游史?(單選題)
是
否
Q9. 近期是否有新型冠狀病毒感染的確診病例接觸史?(單選題)
是
否
Q10. 請(qǐng)選擇自己出現(xiàn)的癥狀(沒有請(qǐng)選擇無(wú)癥狀)(多選題)
發(fā)燒(37.3度以上)
咳嗽
咽喉腫痛
頭痛
流鼻涕
無(wú)癥狀
Q11. 近期是否有返京計(jì)劃(原則上在學(xué)校通知開學(xué)前,不可擅自返京)(單選題)
是
否
Q12. 預(yù)計(jì)何時(shí)返京(填空題)
Q13. 您對(duì)我們有什么建議或意見?(填空題)