Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q4. 填表日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 體溫（填空題）
Q7. 學(xué)生身體狀況（單選題）
健康
發(fā)熱≥37.3度
咳嗽
乏力
其他
Q8. 同居住家庭成員健康情況（單選題）
健康
發(fā)熱≥37.3度
咳嗽
乏力
其他
Q9. 同居住者出行/出行地情況（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生是否出行/出行地點情況（單選題）
是
否
Q11. 本人及同居住者接觸疫情有關(guān)人員（湖北、任城監(jiān)獄等）情況（單選題）
有
無
Q12. 家庭詳細住址（填空題）
Q13. 身份證號（填空題）
Q14. 您的年齡是（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）