Q1. 家庭背景是?(單選題)
Q2. 您的收入水平?(單選題)
Q3. 您的姓名?(填空題)
Q4. 目前所在地:(填空題)
Q5. 目前本人身體狀況?(單選題)
已確診新型肺炎,治療中
疑似待確診
有被傳染可能,隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀,經(jīng)診斷非新型肺炎
身體無(wú)異樣
Q6. 員工本人近期是否去過(guò)湖北或溫州?(多選題)
去過(guò)湖北
去過(guò)溫州
以上均無(wú)
Q7. 員工本人近期是否接觸過(guò)溫州或湖北返回的人員?(多選題)
接觸過(guò)湖北返回人員
接觸過(guò)溫州返回人員
以上均無(wú)
Q8. 員工本人是否正在孕期或哺乳期?(單選題)
是
否
Q9. 員工家屬是否正在孕期或哺乳期?(單選題)
是
否
Q10. 員工家屬是否有確診、疑似或隔離觀察的?(單選題)
是
否
Q11. 員工家屬所在單位是否出現(xiàn)確診、疑似或隔離觀察的情況?(單選題)
是
否
Q12. 近期是否有境外回國(guó)的直系親屬? (直系親屬,指配偶、父母、子女、祖父母(外祖父母)、孫子女(外孫子女) )(單選題)
是
否
Q13. 請(qǐng)寫出您的意見與建議(填空題)