Q1. 您的收入情況是（）（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的工號：（填空題）
Q6. 您所在科室（單選題）
銷售一室
銷售二室
市場室
綜合室
風險室
Q7. 您所在小組（單選題）
101組
102組
103組
104組
105組
106組
201組
202組
203組
204組
205組
Q8. 今日（過去24小時內(nèi)）是否外出參加過朋友聚會或去過人員密集場所(地鐵站，高鐵站，機場，汽車站，超市，市場)（單選題）
是
否
Q9. 請詳細描述參加聚會或外出人員密集場所情況（填空題）
Q10. 當前地址:（填空題）
Q11. 請詳細描述您目前狀況（填空題）
Q12. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q13. 請詳細描述接觸狀況（填空題）
Q14. 今日（過去24小時內(nèi)）是否出現(xiàn)發(fā)熱（大于37.3度）、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q15. 請選擇日期：（填空題）
