Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您所居住地點(diǎn)事?(單選題)
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是?(單選題)
Q4. 學(xué)院(單選題)
信息學(xué)院
Q5. 班級(jí)(單選題)
信1701-3班
Q6. 早晨體溫(單位:°)(填空題)
Q7. 中午體溫(單位:°)(填空題)
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q9. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q10. 同住人員體溫(填空題)
Q11. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q12. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q13. 同住人員最近一周是否有從國(guó)外返家居住情況(單選題)
是
否
Q14. 居住地點(diǎn)與昨天是否有變化?(單選題)
是
否
Q15. 居住地變動(dòng)原因?(沒(méi)有填無(wú))(填空題)
Q16. 填報(bào)日期(填空題)
Q17. 輔導(dǎo)員(填空題)