Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
性別：
年齡:
Q3. 最近一個月中，您身體的哪些部位有過疼痛？（可多選）（多選題）
腰部
臀部
大腿
小腿
足部
都沒有
Q4. 最近一個月中，您疼痛發(fā)生的頻率如何？（單選題）
完全沒有疼痛
不到一周1次
一周1-3次
一周4-6次
每天至少幾分鐘
每天幾乎一整天
時時刻刻都在疼
Q5. 您對您的行走姿勢/脊柱外觀有什么看法嗎？（單選題）
和生病前差不多，完全正常
看起來有點別扭，但基本不影響生活
看起來明顯別扭，出門的時間明顯比以前少了
看起來非常別扭，基本不出門
Q6. 您最近一個月的工作種類是否因腰腿不適而受到限制？（單選題）
是
否
已退休
Q7. 直腿抬高試驗（單選題）
陰性
30-70度
小于30度
Q8. 您下肢是否存在感覺障礙，以及感覺障礙的程度？（單選題）
無
輕度障礙
明顯障礙
Q9. 您目前排尿有困難嗎？（單選題）
正常
輕度排尿困難
嚴重排尿困難（尿失禁或者尿潴留）
Q10. 您走路有困難嗎？（單選題）
想走多遠就走多遠，沒有任何困難
盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能走1000米
由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米
由于疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米
由于疼痛、麻木或者無力，只能臥床休息
Q11. 您上下樓梯/臺階有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，但能自己完成
明顯困難，有扶手或其他工具時能自己完成
非常困難，自己不能完成，需要別人攙扶
無法完成
Q12. 您最近一個月感覺自己比以前更容易生氣或發(fā)火嗎？（單選題）
總是
經(jīng)常
有時
很少
從來不
Q13. 您平時坐椅子有困難嗎？（單選題）
隨便多高椅子，想坐多久就坐多久
只要椅子高矮合適，想坐多久就坐多久
由于腰部/臀部酸脹、疼痛或麻木，最多只能坐1個小時
由于腰部/臀部酸脹、疼痛或麻木，最多只能坐半小時
由于腰部/臀部酸脹、疼痛或麻木，最多只能坐10分鐘
由于腰部/臀部酸脹、疼痛或麻木，一點也不敢坐
Q14. 您從椅子上起身站起有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，但能自己完成
明顯困難，有扶手或其他輔助工具時能自己完成
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q15. 您平時站立有困難嗎？（單選題）
想站多久就站多久，沒有任何困難
想站多久就站多久，但腰部/下肢會出現(xiàn)酸脹、疼痛或麻木
由于腰部/下肢會出現(xiàn)酸脹、疼痛或麻木，最多只能站1小時
由于腰部/下肢會出現(xiàn)酸脹、疼痛或麻木，最多只能站半小時
由于腰部/下肢會出現(xiàn)酸脹、疼痛或麻木，最多只能站10分鐘
由于腰部/下肢會出現(xiàn)酸脹、疼痛或麻木，一點也不敢站
Q16. 您做彎腰、屈膝或者下蹲等動作有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
有些困難
非常困難
無法完成
Q17. 您彎腰穿鞋、穿襪子、系鞋帶有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，但能自己完成
明顯困難，有輔助工具時能自己完成
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q18. 您彎腰穿內(nèi)褲、褲子有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，但能自己完成
明顯困難，有輔助工具時能自己完成
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q19. 您上廁所后擦屁股有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，但能自己完成
明顯困難，有輔助工具時能自己完成
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q20. 您進行洗漱、穿脫衣物、洗澡等日常自理活動有限制嗎？（單選題）
日?；顒油耆茏岳?，腰背/下肢無任何不適
日?；顒油耆茏岳?，但會導致腰背/下肢出現(xiàn)輕微的疼痛、酸脹或麻木
日?；顒与m然能自理，但會導致腰背/下肢出現(xiàn)明顯的疼痛、酸脹或麻木，以致小心翼翼，動作緩慢
多數(shù)日?；顒幽茏岳?，有的需要他人幫助
絕大多數(shù)的日?；顒有枰藥椭?/p>
洗漱、穿脫衣物、洗澡困難，只能躺在床上
Q21. 您最近一周的睡眠情況怎么樣？（單選題）
半夜不會被痛醒
有時晚上會被痛醒
由于疼痛，最多只能睡6個小時
由于疼痛，最多只能睡4個小時
由于疼痛，最多只能睡2個小時
由于疼痛，根本無法入睡
Q22. 您上床睡覺和起床下地有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，腰背/下肢輕度不適
明顯困難，腰背/下肢明顯不適
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q23. 您睡覺翻身有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難
幾乎沒有困難，但動作比以前慢
有些困難，腰背/下肢輕度不適
明顯困難，腰背/下肢明顯不適
十分困難，需要別人幫助才能完成
無法完成
Q24. 您最多可以提/搬多重的東西？（單選題）
完全不能提/搬
5kg
10kg
20kg
30kg
30kg以上
Q25. 您做一般的家務活動（做飯、打掃衛(wèi)生等）有困難嗎？（單選題）
沒有任何困難，腰背/下肢無任何不適
幾乎沒有困難，但腰背/下肢會出現(xiàn)輕微的疼痛、酸脹或麻木
有一些困難，腰背/下肢會出現(xiàn)明顯的疼痛、酸脹或麻木
多數(shù)家務活動能完成，有的需要他人幫助
絕大多數(shù)的家務活動需要他人幫助
完全做不了家務
Q26. 您能否外出散步、遛彎？（單選題）
能，完全沒問題
能，但有時候引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
能，但經(jīng)常引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
不能
Q27. 您能否外出探親、訪友？（單選題）
能，完全沒問題
能，但有時候引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
能，但經(jīng)常引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
不能
Q28. 您能否外出爬山、旅游？（單選題）
能，完全沒問題
能，但有時候引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
能，但經(jīng)常引發(fā)腰部/下肢疼痛、酸脹、麻木等不適
不能
Q29. 您最近一個月會覺得情緒低落、沮喪或抑郁嗎？（單選題）
總是
經(jīng)常
有時
很少
從來不
Q30. 您最近一個月感覺快樂嗎？（單選題）
總是
經(jīng)常
有時
很少
從來不
Q31. 您最近一個月感到焦慮嗎？（單選題）
總是
經(jīng)常
有時
很少
從來不
Q32. 最近一個月中，您腿腳無力的程度？（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q33. 您最近一個月中，實際完成的工作比想做的要少嗎？（單選題）
是
否
已退休
Q34. 總體上來說，您認為您術后恢復得怎么樣？（單選題）
優(yōu)
良
中
差
比術前更重
Q35. 您覺得您以后都不能再做以前的工作了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q36. 您覺得您以后都不能彎腰了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q37. 您覺得您以后都不能進行腰背肌肉的鍛煉了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q38. 您覺得您以后都不能保持同一個姿勢（坐、站）過久了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q39. 您覺得您以后都不能搬20kg以上的東西了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q40. 您覺得您以后大多數(shù)家務活都不能做了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q41. 您覺得您以后都不能出門活動了？（單選題）
完全同意
有點同意
不太同意
完全不同意
Q42. 不考慮經(jīng)濟情況的影響，如果再讓您重新選擇一次，還愿意接受同樣的治療嗎？（單選題）
一定會
也許會
不肯定
也許不會
一定不會
Q43. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
Q44. 請您留下您的手機號（填空題）
