Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您的居住情況（）（單選題）
獨居
與配偶居住
與兒女居住
與配偶及兒女居
其他
Q5. 上床后思潮起伏，牽掛很多事情，難以入睡。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q6. 需要借助藥物、煙酒、零食等抑制不安。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q7. 我情緒容易激動（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q8. 我的生活過得很有希望（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q9. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我（單選題）
沒有或很少時間
小部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q10. 最讓您感到困擾的心理問題有？（多選題）
工作壓力大
個人或家庭經(jīng)濟困難
婚姻關(guān)系
親子關(guān)系
與同事關(guān)系
自我成長問題
其他
Q11. 您是否參加過心理健康、教育、咨詢活動？（單選題）
沒有參加過
偶爾參加
經(jīng)常參加
Q12. 如果您遇到了心理問題，您是否愿意進行心理咨詢?（單選題）
不愿意
了解情況后愿意
十分愿意
Q13. 在心理健康服務(wù)的內(nèi)容方面，您最希望得到哪些方面的指導(dǎo)？（多選題）
心理健康知識的普及
家庭教育與親子關(guān)系
學(xué)習(xí)心理輔導(dǎo)
自我成長
人際交往與溝通
個人焦慮、抑郁等不良心理健康
心理健康狀況咨詢
家庭矛盾問題
擇業(yè)心理輔導(dǎo)
兩性心理健康教育
工作壓力
其他
Q14. 您希望得到的心理健康服務(wù)方式有（多選題）
一對一的心理咨詢
多人參與的團體心理輔導(dǎo)活動
熱線電話
心理學(xué)講座
網(wǎng)絡(luò)心理咨詢
其他
Q15. 當(dāng)您遇到自身無法排解的心理問題時，愿意選擇的心理機構(gòu)是（多選題）
設(shè)在單位的心理健康服務(wù)中心
設(shè)在社區(qū)的心理健康服務(wù)中心
私人心理咨詢機構(gòu)
精神專科醫(yī)院
綜合性醫(yī)院心理門診
其他
Q16. 您愿意接受下列哪些人所提供的心理服務(wù)工作?（多選題）
心理學(xué)專業(yè)人士
精神科醫(yī)生
心理志愿者
社區(qū)干部
社會工作者
閱歷豐富的年長者
其他
